Il fatto
L’associazione ha trattato con successo la triste vicenda clinica di un paziente che si ricoverava perché in lista di attesa per il trapianto di cuore perché affetto da scompenso cardiaco.
Successivamente all’intervento il paziente era trasferito nel reparto di rianimazione e mostrava condizioni generali gravi, danno multiorgano. Permaneva la contrazione della diuresi e si registrava iperpiressia (temperatura a 38°/39°).
Si segnalavano inoltre, dall’apparato respiratorio, secrezioni scure e maleodoranti. L’esame colturale dell’essudato faringeo rivelava solo flora microbica residente delle alte vie respiratorie e negativo era pure l’esame colturale su sangue da catetere arterioso. Invece l’esame colturale del broncoaspirato risultava positivo allo Staphylococcus Aureus.
Le condizioni generali del paziente rimanevano sempre critiche con maldistribuzione dei liquidi ed edemi duri, diffusi, perdite aeree dai drenaggi e iperpiressia (38,3°).
Veniva quindi ripetuto l’esame colturale sul broncoaspirato che risultava positivo a Staphylococcus Aureus ed Enterococcus Faecalis: si decideva pertanto di aggiungere a Cefazolina e Diflucan altri due antibiotici, Teicoplanina e Vancocina, utili proprio per fronteggiare infezioni stafilococciche gravi sostenute da ceppi meticillino- e cefalosporino-resistenti.
Successivamente, si registrava un altro dato preoccupante: la fuoriuscita di aria e materiale corpuscolato dai drenaggi. Si procedeva allora ad esame del liquido da drenaggio toracico che rivelava la presenza di Staphylococcus Aureus. La prognosi, anche in considerazione della sopraggiunta anuria, si manteneva complessivamente altamente riservata.
A causa del permanere di materiale corpuscolato nel liquido di drenaggio e sospettando una mediastinite, i sanitari si determinavano a riportare il paziente in sala operatoria per sottoporlo a toilette mediastinica.
Si effettuava contestualmente biopsia del mediastino e il successivo esame colturale sul materiale prelevato rivelava la presenza di Staphylococcus Aureus, così confermando il sospetto di mediastinite.
Le condizioni del paziente, nei giorni successivi, non miglioravano.
Si segnalava sempre la presenza di materiale corpuscolato nel liquido di drenaggio e l’esame colturale del broncoaspirato registrava positività per Enterococcus Faecalis e Staphylococcus Aureus. Il paziente continuava a presentare anuria e grave piastrinopenia nonostante le trasfusioni.
Le secrezioni si presentavano più scure e maleodoranti. Diventava evidente, per i sanitari, il notevole peggioramento delle condizioni della paziente che non rispondeva più alla terapia con inotropi. Si evidenziava la fuoriuscita dai drenaggi di materiale francamente purulento con secrezioni tracheali giallognole e maleodoranti.
Successivamente lo shock settico provocava l’exitus del paziente.
La responsabilità
La responsabilità dei medici che hanno avuto in cura il paziente era evidente a parere dei nostri fiduciari.
I soggetti trapiantati, come è noto, per evitare il rigetto dell’organo vengono sottoposti ad una terapia immunosoppressiva che ne deprime le difese immunitarie, rendendoli più vulnerabili alle infezioni. Stante pertanto la delicatezza di tali pazienti, si impone il rispetto di norme igienico-sanitarie rigorose, volte a garantire l’asetticità tanto nella fase intraoperatoria quanto in quella post operatoria. Solo tale asetticità, infatti, può offrire una garanzia contro l’insorgenza di infezioni potenzialmente letali.
Nel caso che ci occupa, è di tutta evidenza come qualcosa non abbia funzionato nell’azione profilattica. Il paziente, solo dopo pochi giorni dall’intervento, presentava iperpiressia e secrezioni scure e maleodoranti dall’apparato respiratorio. Risultavano negativi gli esami colturali su essudato faringeo e su sangue da catetere arterioso mentre positivo al temibile Staphylococcus Aureus era l’esame colturale sul broncoaspirato.
La somministrazione di antibiotici specifici per le infezioni stafilococciche gravi non produce un miglioramento e poi si rinviene materiale corpuscolato nel liquido di drenaggio: l’esame di quest’ultimo rivela sempre la presenza di Staphylococcus Aureus. Sopraggiunge anuria che si aggiunge alla piastrinopenia e all’iperpiressia, tutti sintomi di un grave stato settico.
I sanitari, sospettando una mediastinite, riportano in camera operatoria il paziente per sottoporlo a toilette mediastinica. L’esame sul tessuto prelevato in occasione dell’intervento chirurgico di bonifica conferma l’infezione da Staphylococcus Aureus.
La sepsi si evolve fino al suo grado più grave, lo shock settico, e il paziente muore cinque giorni dopo.
Non v’è dubbio che la morte per shock settico di un paziente trapiantato di cuore è il risultato dell’inosservanza da parte dei sanitari di quelle rigide misure, pre-, intra- e post operatorie, la cui adozione è indispensabile per salvaguardare soggetti che, in virtù della soppressione del sistema immunitario che sempre consegue ad un trapianto, sono particolarmente vulnerabili alle infezioni.
Il Processo civile
A seguito di lettera di contestazione dei fatti alla struttura sanitaria non si perveniva, nonostante il tentativo obbligatorio di mediazione, a una soluzione bonaria del sinistro.
A seguito di ciò si procedeva a incardinare il processo civile per l’accertamento delle responsabilità con richiesta di risarcimento del danno in favore degli eredi.
L’azione giudiziaria veniva gestita e coordinata dal nostro ufficio legale unitamente al medico legale ed al chirurgo generale, tutti fiduciari e convenzionati con l’associazione.
Nel giudizio, si precisavano le responsabilità dei sanitari alla luce delle Linee Guida sulla profilassi antibiotica in cardiochirurgia.
Precisando che la colonizzazione nasale da Stafilococco Aureo costituisce il fattore di rischio più significativo nel contesto della chirurgia cardio-toracica perché è stata documentata la trasmissione (endogena) di questo germe in sede di ferita chirurgica. Secondo una statistica pubblicata dall’European Journal of Cardiothoracic Surgery, ben il 26% delle infezioni della ferita sternale, dopo un intervento di cardiochirurgia, sono determinate dallo Stafilococco Aureo (e il 9,5% dall’Enterococco Fecale). Secondo una ricerca epidemiologica condotta dall’U.O. di Cardiochirurgia dell’Azienda Ospedaliera di Mantova, la percentuale sale addirittura al 75% per lo Stafilococco Aureo e al 18% per l’enterococco fecale.
In considerazione di tale dato (la colonizzazione nasale da parte dello stafilococco aureo costituisce il fattore di rischio più significativo nel contesto della chirurgia cardio-toracica) nonché in considerazione del fatto che tra le misure pre-operatorie (relative al paziente) di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica indicate nelle Linee Guida dei Centers for Disease Control and Prevention (Linee Guida riprese dal Programma Nazionale per le linee guida coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità e dal Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria di Modena – Ce.V.E.A.S.), al primo posto vi è –appunto- l’identificazione e il trattamento di tutte le infezioni e colonizzazioni prima dell’intervento chirurgico (posticipando quest’ultimo -se possibile- fino alla risoluzione dell’infezione o colonizzazione), le Linee Guida per la antibioticoprofilassi in cardiochirurgia raccomandano, nei pazienti candidati a intervento di chirurgia cardiaca (come era la madre delle istanti), di ricercare in maniera sistematica, attraverso tampone nasale per ciascuna narice e sin dall’inizio del ricovero, la presenza o meno della colonizzazione nasale da parte dello stafilococco aureo.
Laddove dovesse essere riscontrata la colonizzazione (cioè nelle narici del paziente è presente lo stafilococco aureo), il paziente dovrà esser sottoposto a bonifica mediante trattamento antibiotico locale: per tre volte al giorno, per cinque giorni, si applicherà la mupirocina nasale (è un antibiotico locale). A partire da 48 ore dopo la fine del trattamento, si dovrà verificare se la bonifica dei carriers nasali è riuscita (il controllo va ripetuto per tre volte a distanza di ventiquattro ore l’uno dall’altro): se il controllo è negativo, il paziente si considera bonificato, altrimenti si ripete il trattamento con mupirocina.
Se il tampone nasale è positivo per stafilococco aureo meticillino-resistente, la profilassi antibiotica considerata standard in cardiochirurgia (cefazolina 2 gr.) non è efficace: dunque, a meno di non riuscire ad eradicare dalle narici del paziente lo stafilococco aureo meticillino-resistente prima dell’intervento, non sarà possibile impiegare nella antibiotico-profilassi i beta-lattamici. Preferibili, a questo punto, i glicopeptidi (teicoplanina e vancomicina).
Inoltre, se la cardiochirurgia non è differibile per il tempo necessario ad ottenere l’eradicazione dello Stafilococco Aureo meticillino-resistente, si dovrà- oltre che praticare l’antibiotico-profilassi potenziata (non cefazolina ma glicopeptidi)- somministrare la mupirocina nasale non appena è disponibile il dato di positività (ogni 8 ore per 5 giorni consecutivi), sottoporre il paziente quotidianamente e per cinque giorni consecutivi –non appena è disponibile il dato di positività- a lavaggio con prodotti a base di clorexidina (per ridurre la carica microbica cutanea), in caso di interventi multipli nella stessa sala operatoria il paziente dovrà essere pianificato come l’ultimo del giorno, fino al completamento del ciclo di mupirocina dovrà essere mantenuto l’isolamento da contatto e respiratorio.
Leggendo la cartella clinica del paziente i nostri fiduciari si rendevano conto di come nulla di tutto questo sia stato fatto. In particolare, nonostante il paziente fosse candidato ad un intervento di cardiochirurgia (era in lista di attesa per un trapianto di cuore), nessuno dei sanitari si preoccupa di sottoporlo a tampone nasale per verificare se presentasse o meno colonizzazione nasale da stafilococco aureo.
Laddove il paziente fosse stato diligentemente sottoposto al tampone nasale e laddove fosse effettivamente risultata la positività del tampone per lo Stafilococco Aureo meticillino-resistente, si sarebbe compreso che l’antibiotico-profilassi a base di cefazolina non era efficace e che pertanto al paziente dovevano o essere più utilmente somministrati glicopeptidi (teicoplanina e vancomicina).
L’inosservanza delle norme e dei protocolli dettati in materia di asepsi, antisepsi, profilassi antibiotica ed eradicazione né prima del trapianto né successivamente, ha determinato l’inadempienza di cura e assistenza della paziente.
Il CTU nominato dal Tribunale, nelle proprie valutazioni medico-legali, mostrava di condividere gran parte delle considerazioni della nostra difesa.
In particolare, il CTU condivide l’addebito principale cioè che vi fu l’insorgenza di un processo infettivo polmonare da ascriversi, in termini di maggior probabilità che non, a profili di responsabilità dei sanitari per interruzione della catena delle procedure di norma messe in atto per assicurare le necessarie condizioni di asepsi atte a contenere il rischio infettivo nel contesto ospedaliero. Nonché che vi fu un ingiustificato ritardo da parte dei Sanitari nel trattamento chirurgico della mediastinite purulenta e tale ritardo concorse, in termini di maggior probabilità che non, all’aggravarsi della mediastinite.
I C.t.u. hanno pertanto individuato due profili di responsabilità: il primo riguarda l’insorgenza del processo infettivo a livello polmonare e il secondo riguarda l’ingiustificato ritardo ne trattamento chirurgico della mediastinite purulenta.
Il Tribunale quindi riteneva che la morte del paziente era riconducibile esclusivamente alla condotta inappropriata dei sanitari.
La sentenza del Tribunale prendeva atto dell’esito dell’istruttoria ed accoglieva la domanda di risarcimento in favore degli eredi.
I danni da risarcire erano iure proprio (degli eredi) e quelli ereditati dalla paziente.
Il Tribunale liquidava tutti i danni richiesti sia patrimoniali che non patrimoniali, specificando le singole voci di danno ivi compresa la perdita parentale.
L’Associazione è lieta di aver conseguito il risultato auspicato, e desidera esprimere il proprio sincero apprezzamento nei confronti dell’operato dei sanitari e di tutti i medici coinvolti. Si tratta di professionisti che svolgono quotidianamente un compito estremamente complesso e delicato, spesso in condizioni difficili e con risorse limitate.
È importante ribadire che le conseguenze di un’infezione non possono in alcun modo essere attribuite alla responsabilità del singolo medico, poiché si tratta di eventi che dipendono da fattori organizzativi e gestionali riconducibili alla struttura sanitaria nel suo complesso, e dunque estranei al controllo individuale del personale sanitario.
Anche in questo caso, come in tutte le situazioni seguite dai professionisti dell’Associazione, l’azione giudiziaria ha riguardato esclusivamente l’ente ospedaliero, senza alcuna contestazione personale nei confronti dei singoli operatori sanitari, che anzi meritano il massimo rispetto e considerazione per il loro impegno quotidiano.
Team SanaSanitas
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